加快完善各类社区在卫生防疫、社区服务等方面的短板，依托“完整社区”理念集中布局、综合配建各类社区医疗服务设施，有助于健全社区医疗服务体系。自上而下推进的完整社区建设是现阶段各地加快推进社区更新、完善基础设施配置的重要实践。文章以“完整社区”理念为理论导向，以弹性规划为手段，提出了社区生活圈医疗服务设施弹性规划的四大模式，并以义乌市为例，对社区生活圈医疗服务设施弹性规划模式进行实例应用，同时以下车门未来社区为实施单元进行具体的细化应用，旨在从单元社区角度对弹性规划四大模式进行实践探索，从而健全社区医疗服务体系。
[关键词] 完整社区；社区生活圈；社区医疗服务设施；弹性规划；可视化分析
[文章编号] 1006-0022(2023)04-0101-07
[中图分类号] TU984
[文献标识码] B
[引文格式] 石坚韧，金淑敏，吴洁，等．完整社区小微医疗服务设施弹性规划模式研究[J]．规划师，2023(4)：101-107．
“完整社区”是依据我国本土社区规划建设提出的概念，最早由吴良镛院士提出，其认为完整社区是 “不仅包括住房问题，还包括服务、治安、卫生、教育、对内对外交通、娱乐、文化公园等多方面因素，既包括硬件又包括软件”的居住社区，由物质环境和文化环境共同组成。2019年12月全国住房和城乡建设工作会议将大力推动建设完整社区试点、打造一批完整社区作为工作重点，2021年12月住建部印发《完整居住社区建设指南》，明确了完整社区的基本内涵、基本要求、建设指引和典型案例等内容，指引完整社区的建设。同时，疫情防控也对社区空间提出了新的要求与挑战。实践证明，完整社区的建设重点也从保障居住者的基本日常需求向保障人民生命安全和身体健康转变，强调了社区生活圈医疗服务体系、配套设施及公共治理等的重要性。我国对完整社区的构建进行了较多的理论研究，主要集中于社区建设引导、社区现状评估、实践措施应用等内容。吴志强等人提出了社区空间精细化治理的创新思考，从上层制度角度出发，明确了完整社区、生活圈及指标体系体现出的社区建设方向。张乐敏等人面向完整社区构建了城市体检评估指标体系，将社区医疗服务站的数量与覆盖率及内部床位数量作为重要衡量指标之一。张若曦等人将完整社区作为健康城市的基本单位，以新加坡疫情防控的发展与现状为例分析其借鉴意义，提出了适用于我国的社区治理策略。但在实践进展方面，我国的完整社区建设尚停留于起步阶段，仅有福建和浙江等省份出台了相应政策号召开展相关试点实践并取得了一定成效。同时，现有研究仅针对完整社区进行政策层面的解读及从宏观层面对策略引导进行分析，诸多细则尚未得到细化研究与实践。且鉴于社区自身不同的治理情境和治理问题，仍需进一步探索利用完整社区建设解决不同社区补短板问题的差异化研究。
因此，本文参考各类居住区规范，以“完整社区”理念为理论导向，以弹性规划为手段，提出社区生活圈医疗服务设施弹性规划的四大模式，旨在建立健全社区内部的医疗服务体系。在实践层面，以义乌市社区生活圈医疗服务设施的供给现状为例，对于完整社区理念对各个不同社区的差异化引导进行了实践研究。最后，以下车门未来社区为实施单元进行具体的细化应用，旨在“以点带面”完善社区医疗服务设施，从单元社区角度出发对弹性规划的四大模式进行灵活应用，健全社区医疗服务体系。
本文参考《城市居住区规划设计标准》《上海市15分钟社区生活圈规划导则》等相关规范，针对社区生活圈医疗服务设施弹性规划，提出了弹性理念在完整社区内医疗服务设施层面的四大应用模式：医疗服务设施配置弹性模式、医疗服务设施空间布置选址弹性模式、医疗服务设施建设形式弹性模式及医疗服务设施空间使用功能弹性模式。
医疗服务设施配置弹性模式主要体现在机构数量、规模配置两个方面，主要依附于不同类型生活圈住区的人口规模。本文以《城市居住区规划设计标准》中的生活圈居住区医疗服务设施设置标准为基础，结合《北京市居住公共服务设施配置指标》中的服务规模配置指标、《上海市15分钟社区生活圈规划导则》中的千人指标，得出医疗服务设施配置弹性模式指标的中间值。综合考虑不同类型生活圈住区居住人口规模对社区生活圈医疗服务设施数量、规模的弹性需求，对相应指标进行区间设置(表1，表2)。
在实际应用过程中，居住人口规模作为影响社区生活圈医疗服务设施数量、规模需求的关键要素，具有一定的弹性，而影响其弹性的主要因素为地块面积、地块容积率等。因此，进行区间设置的医疗服务设施配置弹性模式相关指标更能使社区生活圈医疗服务设施弹性规划在不确定的城市建设过程中拥有更强的适应性，在实际建设过程中依据建设指标变化进行相应的设施数量及规模调整。
综上所述，医疗服务设施配置弹性模式在规划过程中应以“1+n+n”模式对社区生活圈医疗服务设施进行数量配置，即规划过程中每个单元社区配置1个社区卫生服务中心、n个社区门诊部、n个社区卫生服务站。社区门诊部、社区卫生服务站的个数及其设施规模大小根据实际规划中社区居民的需求进行弹性配置。
医疗服务设施空间布置选址弹性模式应用于医疗服务设施配置弹性模式之后，在满足社区医疗服务设施的一系列硬性服务需求之外(如数量、规模等)，可利用GIS网络分析法对医疗服务设施进行空间布局选址。具体而言，即将生活圈社区视为一个由各类用地组成的二维“网络平面”，在此平面中散布有若干个社区医疗服务设施的需求点，同时亦有若干个潜在的社区医疗服务设施供给点，基于GIS网络分析法中的位置分配模型(即“Location Allocation”，简称为“LA模型”)，利用最小化阻抗模型、最大化覆盖面积模型，针对不同规模的生活圈住区对社区医疗服务设施进行“需求—选址—优化—定址”，在潜在的设施供给点中筛选出最佳的选址。
依据不同规模的理想化生活圈住区布局模式，利用GIS网络分析法对其社区医疗服务设施进行空间布局。例如，在10分钟生活圈住区、15分钟生活圈住区，依据住区规模大小、功能组织形式、既定道路、周边其他医疗服务设施等影响要素，弹性布局不同类型社区医疗服务设施。本文以理想化的10分钟生活圈住区、15分钟生活圈住区在面临不同情况时如何应用空间布置选址弹性模式为例进行分析(表3)。
表3 10分钟、15分钟理想化生活圈住区医疗服务设施空间布置选址弹性模式
在以医疗服务设施空间布置选址弹性模式进行选址后，主要考虑如何以医疗服务设施建设形式弹性模式将医疗服务设施弹性嵌入有限的城市空间。目前，我国社区医疗服务设施建设形式一般分为独栋(单独)建设、联合配建两种，其中联合配建形式多样化。在社区医疗服务设施配建过程中，因社区卫生服务中心(社区医院)、社区门诊部的主要服务人群为15分钟、10分钟生活圈住区居民，故联合配建时多选择与社区服务中心、住区底商联合建设，单独对外开放；因社区卫生服务站的主要服务人群为5分钟生活圈住区、居住街坊居民，故联合配建时多选择与住区内部建筑首层、住区底商、会所一层等空间联合建设，利用社区冗余空间弹性嵌入。
医疗服务设施空间使用功能弹性模式主要考虑当地居民需求，由于不同气候地区、不同年龄段的居民对医疗服务设施的需求各不相同，需要针对规划地区因地制宜、弹性规划社区医疗服务设施空间使用功能的配置，做到真正地以居民为根本。同时，由于社区卫生服务站规模小、功能少，在规划过程中需考虑紧急突发事件发生后空间功能的弹性转换。针对突发事件，在空间使用功能上应采取一定优化改进措施优化社区医疗服务设施，并按照“平疫结合”理念将大型医院、专科医院等医疗服务设施与分级社区医疗服务设施联合配置，形成完善的“双向诊疗”社区医疗分诊体系。
2 义乌市15分钟生活圈住区医疗服务设施供给现状评价
本文基于POI数据、AOI数据、步行导航数据、DEM数据等开源数据建立路网可达模型，利用GIS网络分析法，从设施总量、设施有无、设施空间相关性3个方面对义乌市各街道、镇所辖范围内的社区医疗服务设施供给现状进行评价。
本文利用Python获取POI数据、AOI数据、步行导航数据、DEM数据等开源数据，同时获取义乌市医疗服务设施、道路网、地形地貌等数据信息。在进行数据融合后，结合15分钟生活圈住区对义乌市的医疗服务设施供给现状进行评价，以满足评价应用需求。
2.2 生活圈住区医疗服务设施供给评价
2.2.1 设施总量评价
本文采用ArcGIS中的IDW模型对义乌市市域范围内的医疗服务设施供给情况进行评价。结果显示，各类型医疗服务设施多分布于义乌市中心城区，集聚特征相对明显。综合来看，义乌市医疗服务设施总量供给多集中分布于发展时间较长、较为成熟的中部及东部地区，呈团状辐射，东北部、西北部地区的设施缺乏，供给能力较低。从基层医疗服务设施、医院两类一级指标来看，基层医疗服务设施分布位置均匀，呈现多点集聚特征，在赤岸镇、上溪镇等发展较缓慢地区的社区，其医疗服务设施分布稀疏；医院则主要分布于中心城区及义乌市近期规划发展区域，呈组团放射状分布。由此可见，义乌市15分钟生活圈住区医疗服务设施供给相对不足，地区之间供给不平衡。
对义乌市876个居民点中的15分钟生活圈住区医疗服务设施有无情况进行评价，总体来看，设施覆盖率均较低，其中社区卫生服务中心覆盖率仅为16％，表明仅有16％的居民点步行15分钟可达社区卫生服务中心(表4)。
表4 15分钟生活圈住区医疗服务设施覆盖率(单位：％)
义乌市15分钟生活圈住区医疗服务设施配置总体达标情况较差，其中5项指标全部达标的居民点居民用地仅占全部社区居民用地的5％，3项及以上指标达标的居民点仅为43％。由此可见，义乌市15分钟生活圈住区医疗服务设施体系存在明显缺陷，基层医疗服务设施及医院的数量配置不达标。
首先，计算义乌市15分钟生活圈住区医疗服务设施的全局莫兰指数(I=0.038 050＞0)；其次，进行Z检验，检验结果显示，P＜0.10，Z＞1.65，由此可以证明义乌市各类医疗服务设施空间分布相关性不太显著；最后，进一步对医疗服务设施进行安瑟伦局部莫兰指数分析，并按空间相关性分为高高集聚区、高低集聚区、低高集聚区及低低集聚区4类区域。
高高集聚区表示地区与相邻地区的医疗服务设施指标达标情况均较好，主要位于义乌市较早的城市建成区北苑街道、稠江街道，医疗服务设施较为完善，属于设施高地。
高低集聚区表示此区域的医疗服务设施指标达标情况较好，相邻地区的医疗服务设施指标达标情况差，低高集聚区则反之。这两类区域分散于高高集聚区周边，主要分布于北苑街道、稠江街道、稠城街道、江东街道，与邻近区域互补互用，从长远考虑需要增加医疗服务设施。
低低集聚区表示地区与相邻地区的医疗服务设施指标达标情况均较差，属于设施洼地。此类地区医疗服务设施极度缺乏，相邻地区之间无法互补互用，应当尽快配建医疗服务设施。
评价结果表明，目前义乌市15分钟生活圈住区医疗服务设施供给呈现不平衡不充分发展特征，亟需通过对单元社区医疗服务设施进行规划建设，“以点带面”地完善社区医疗服务设施。本文选取下车门未来社区(位于义乌市、发展时间较长的老城区)为应用对象，对社区生活圈医疗服务设施弹性规划模式进行灵活应用，针对实际情况，对社区医疗服务设施的配置、空间布置选址、设施建设形式及空间使用功能进行弹性规划，从而健全下车门未来社区医疗服务体系。
义乌市下车门未来社区的用地规模为154.9 hm2，常住人口约为4.2万，政府规划其内部有10个居住小区。规划结合道路分布、社区形态，判定下车门未来社区为较小规模的15分钟生活圈住区。
规划依据医疗服务设施配置弹性模式的“1+n+n”模式，对设施进行配置。结合医疗服务设施配置弹性模式数量配置指标，同时考虑周边其他医疗服务设施的影响(图1)，按需配备社区卫生服务中心(15分钟生活圈住区)1处、社区门诊部(10分钟生活圈住区)2处、社区卫生服务站(5分钟生活圈住区)8处。
下车门未来社区规划居住人口约为4.2万，依据医疗服务设施配置弹性模式规模配置指标，结合北京市、上海市相关公共服务设施配置千人指标，对下车门未来社区医疗服务设施规模进行规划(表5)。
规划根据下车门未来社区不同地块的用地规模、居住人口、容积率，叠加区位因素，对地块进行居民需求点分析，以居住建筑为需求点所在单元，创建“渔网”，对不同区位各个用地不同的社区医疗服务设施居民需求点所在网格进行权重赋值，颜色越深，需求量越大(图2)。在此基础上，对各社区医疗服务设施进行选址(图3)。
图2 下车门未来社区分级医疗服务设施居民需求点分析图
规划选取3个社区卫生服务中心备选点，利用最小化阻抗模型获得从需求点到社区卫生服务中心备选点的距离总和，利用最大化覆盖面积模型获得备选点的服务人口覆盖率、服务面积覆盖率、服务数量覆盖率，根据GIS分析结果，结合设施建设形式，选取1号点为社区卫生服务中心选址。
规划选取5个社区门诊部备选点，采用以上社区卫生服务中心选址的方法，根据GIS分析结果，结合设施建设形式，选取2号点、5号点作为社区门诊部选址。
考虑到社区卫生服务站的规模较小，服务范围较小(为5分钟生活圈住区)，联合配建形式多样，规划决定按照下车门未来社区实际情况，选取8个社区卫生服务站备选点，采用弹性嵌入方式对社区卫生服务站进行弹性布局。其中，1、2、3、6、8号点采用与住区底商联合配建的形式；4、5号点则与住区内部物业预留空间、会所对外租赁空间进行联合配建，拥有独立的进出口；7号点则考虑与社区服务设施、周边居家养老设施、健康活动场地联合配建。
医疗服务设施建设形式弹性模式需要与医疗服务设施空间布置选址弹性模式结合应用，在空间布置选址过程中综合考虑医疗服务设施的建设形式，从而更好地将设施弹性嵌入社区空间。
规划在进行社区卫生服务中心的区位选址时，应当考虑交通便利、周边具有便利的公用基础设施且远离污染源，以及社区内居民多样性的特点，尽可能布置在所服务社区的周边。因此，下车门未来社区卫生服务中心多采用多层独栋新建方式，也可采用联合配建形式，服务半径以居民步行15分钟为准则，全面辐射下车门未来社区范围(原下车门社区、凤凰社区、江滨社区)。
社区门诊部多采用单层、联合建设形式，可选取下车门未来展示中心(后期将转为未来社区服务中心)为联合配建对象，也可选择与居民楼、底商联合建设，位于建筑一层，辐射范围以居民步行10分钟为准则。考虑到社区门诊部的对外服务性及交通独立性，多考虑选址于住区侧门、消防通道附近。
社区卫生服务站多采用单层、联合建设形式，考虑到卫生服务中心、社区门诊部未辐射到的地区，弹性嵌入下车门未来社区居住建筑冗余空间，以达到社区医疗服务全覆盖的目的。
本文分别选取下车门未来社区3类社区医疗服务设施中的1处进行空间使用功能弹性模式实例应用分析。
3.4.1 社区卫生服务中心(15分钟生活圈住区)配置
(1)功能配置。
为满足下车门未来社区居民的医疗需求，依据社区生活圈医疗服务设施建设影响因素权重，社区卫生服务中心除具备基本的诊疗服务功能外，主要增设医美、牙科、妇幼保健功能以及医养结合的养老服务功能(养护病房、保健科室)。
(2)功能布局。
社区卫生服务中心的分区布局多分为整体型、平行分离型、比邻分离型和围合型4种形式，考虑到社区的地形和用地面积，下车门未来社区卫生服务中心内部功能分区选用平行分离型设计。
从功能布局上划分，建筑一层、二层配置以诊疗空间为主的基础服务功能，为下车门未来社区卫生服务中心的医疗服务部分；三层以医养结合的日常照料病房和医护病房为主，并配置医护人员办公区域。
考虑到“平疫结合”的要求，输液大厅拥有独立对外大门，在面临突发性公共卫生事件时，大厅功能临时转换为安置点，充当缓冲隔离区，儿童输液厅兼顾输液大厅功能。
(3)流线设计。
在设计过程中应分层分散人流，为了缩短患者的就诊流线，方便病人就诊，应将医务人员和患者流线分开设计，同时针对不同类型的就诊患者，将其分开，避免流线之间相互交叉影响。社区卫生服务中心的流线主要分为就诊流线、办公流线、保健流线、急诊流线4种类型，突发公共卫生事件期间的就诊流线应避免对正常就诊流线造成影响，相关人员需从输液大厅独立对外大门进入。
(1)原有建筑物分析。
下车门未来社区门诊部为改造建筑，原有建筑功能为下车门未来社区展示中心。下车门未来社区展示中心为永久性建筑，前期功能用作示范区，交付后转为未来社区中心，为下车门社区公众服务。社区门诊部建设选取南侧建筑体块，在前期示范区阶段，南侧最高的建筑体量内部为展厅，建设过程中需对其进行功能分区，重新明确其空间分布。
(2)功能配置。
社区门诊部功能较为简单，在设计过程中依据居民医疗需求对下车门未来社区展示中心南侧体块进行内部更新，以简单、日常的诊疗科室为主，主要配备有急诊、内科、外科、儿科、妇科、牙科、医美等科室，其次配备简便的手术操作房、抽血检验室、输液大厅及心电彩超等用房。
(3)功能布局。
与社区卫生服务中心相比，社区门诊部功能简单，规模较小。为实现空间布局的合理性，需注重空间的主次关系及不同功能之间的内在联系。因此，可将其内部功能分区分为接待区、就诊区、医技区3个区域。
(4)流线设计。
规划充分考虑社区门诊部中各主体的步行流线，确保医务人员和患者各自的步行流线通畅有序且互不干扰，以有效保障运行效率。
(1)嵌入式设计。
社区卫生服务站规模小，作为社区医疗服务设施最基本的一个环节，其主要服务功能在于预防、保健、医疗、康复治疗、心理咨询等，一般配备2～3名医护人员。因此，社区卫生服务站可多与其他建筑联合建设，如与物业中心联合建设，对物业预留空间进行改造，加入康复室、诊室、治疗室、候诊区等功能。
(2)弹性功能空间转换设计。
规划对下车门未来社区卫生服务站进行弹性功能空间转换设计，从而应对运营过程中的紧急突发情况(如火灾、疫情等)，如社区卫生服务站可迅速转换功能，建立隔离观察区、临时安置点。
结合“平疫结合”理念，对下车门未来社区分级医疗服务设施体系进行规划，形成“平疫结合”的社区医疗服务设施分级诊疗防控模式(图4)。
图4 “平疫结合”要求下的社区医疗服务设施分级诊疗防控模式示意图
本文首先以“完整社区”理念为理论导向，以弹性规划为手段提出社区生活圈医疗服务设施弹性规划的四大模式：医疗服务设施配置弹性模式、医疗服务设施空间布置选址弹性模式、医疗服务设施建设形式弹性模式、医疗服务设施空间使用功能弹性模式。其次，对义乌市目前15分钟生活圈住区的医疗服务设施供给现状进行GIS可视化分析，结果表明义乌市社区医疗服务设施总量覆盖率及单项达标率均较低，总体达标情况较差，资源之间分布相关性、显著性较低。最后，为解决义乌市社区医疗服务体系发展不平衡不充分的问题，“以点带面”从单元社区出发，逐步完善整体社区医疗服务体系，并以下车门未来社区为单元社区对四大模式进行应用，从而完善下车门未来社区医疗服务体系。
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